Image

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny

im. Prof. Adama Grucy CMKP

Dla pacjenta


  • Formularz zapisu na badanie:


Rodzaj badania :

Imię i Nazwisko :




Od (adres e-mail):



Pesel:



Tel. kontaktowy:



Adres zamieszkania:



Okolica do wykonania:



Wywiad (zabieg operacyjny, zabieg kardiologiczny, ewentualne choroby onkologiczne, guzy, martwice):



Nazwa placówki i regon:



Data skierowania:



Lekarz kierujący:



Kod ICD10 (kod literowo-cyfrowy):



Przypadek :
TAKNIE
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
im. Prof. Adama Grucy 05-400 Otwock ul. konarskiego 13.
2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu zapisania mnie na wizyte lekarską.
3. Wyrażam zgodę na prztwarzanie danych osobowych i moja zgoda jest dobrowolna, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości zarejestrowania na wizytę lekarską.
5. Znam swoje prawa w zakresie danych osobowych wynikające z Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w tym prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania oraz wyrażam zgode na ich przetwarzanie.