Image

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny

im. Prof. Adama Grucy CMKP

Dla pacjenta


  • Formularz zapisu na wizytę:


Rodzaj poradni :


Dane pacjenta


Imię i Nazwisko :








Od (adres e-mail):



Pesel:



Adres zamieszkania (wraz z kodem miejscowości):



Gmina:



Województwo:



Nr karty (jeśli brak pozostawić puste pole):




Dane ze skierowania

Data wystawienia skierowania:



Imię i Nazwisko lekarza:



Nr wykonywania prawa zawodu (z pieczątki lekarza):



Nazwa placówki:



REGON placówki:



KOD ICD10 (kod literowo-cyfrowy - rozpoznanie z kodem - ze skierowania):



Kod resortowy VII (3 cyfry):



Kod resortowy VIII (4 cyfry):



Tel. kontaktowy:



Treść wiadomości:



TAKNIE
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
im. Prof. Adama Grucy 05-400 Otwock ul. konarskiego 13.
2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu zapisania mnie na wizyte lekarską.
3. Wyrażam zgodę na prztwarzanie danych osobowych i moja zgoda jest dobrowolna, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości zarejestrowania na wizytę lekarską.
5. Znam swoje prawa w zakresie danych osobowych wynikające z Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w tym prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania oraz wyrażam zgode na ich przetwarzanie.
                       
  • Wszystkie zawarte informacje zostaną przekazane do rejestracji w przychodni.
  • Prosimy o podanie w treści lekarza do którego Państwo chcą się zapisać oraz informacji czy wizyta jest pierwszorazowa w innym przypadku lekarz zostanie ustalony przez osobe w rejestracji.
  • Do każdego pacjenta zostanie odesłana informacja o numerze i dacie wizyty drogą mailową lub telefonicznie.