Strona główna
Szpital
Oddziały i poradnie
Kliniki i Oddziały
Poradnie
Rehabilitacja
Ogłoszenia
Zamówienia publiczne
Przetargi
Analizy rynku
Zapytania ofertowe
Dialog techniczny
Kontakt
Usługi
Dla pacjenta
O szpitalu
Historia
Zarząd
Administracja
Galeria
Kontakt
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
im. Prof. Adama Grucy CMKP
Dla pacjenta
Formularz zapisu na wizytę:
Rodzaj poradni :
Poradnia Ortopedyczna Dorosłych
Poradnia Ortopedyczna Dziecięca
Dane pacjenta
Imię i Nazwisko :
Od (adres e-mail):
Pesel:
Adres zamieszkania (wraz z kodem miejscowości):
Gmina:
Województwo:
Nr karty (jeśli brak pozostawić puste pole):
Dane ze skierowania
Data wystawienia skierowania:
Imię i Nazwisko lekarza:
Nr wykonywania prawa zawodu (z pieczątki lekarza):
Nazwa placówki:
REGON placówki:
KOD ICD10 (kod literowo-cyfrowy - rozpoznanie z kodem - ze skierowania):
Kod resortowy VII (3 cyfry):
Kod resortowy VIII (4 cyfry):
Tel. kontaktowy:
Treść wiadomości:
TAK
NIE
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
im. Prof. Adama Grucy 05-400 Otwock ul. konarskiego 13.
2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu zapisania mnie na wizyte lekarską.
3. Wyrażam zgodę na prztwarzanie danych osobowych i moja zgoda jest dobrowolna, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości zarejestrowania na wizytę lekarską.
5. Znam swoje prawa w zakresie danych osobowych wynikające z Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w tym prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania oraz wyrażam zgode na ich przetwarzanie.
   
                    
Wszystkie zawarte informacje zostaną przekazane do rejestracji w przychodni.
Prosimy o podanie w treści lekarza do którego Państwo chcą się zapisać oraz informacji czy wizyta jest pierwszorazowa w innym przypadku lekarz zostanie ustalony przez osobe w rejestracji.
Do każdego pacjenta zostanie odesłana informacja o numerze i dacie wizyty drogą mailową lub telefonicznie.